Podríamos definir el contrato de seguro, como aquella convención por la cual la empresa aseguradora a cambio de un pago (prima) del tomador de la póliza, asume el riesgo de acontecimientos ajenos (siniestro) que no dependan de forma exclusiva de la voluntad del asegurado, mediante el pago de la indemnización dentro de los límites estipulados (cobertura) el daño sufrido por el tomador (asegurado) o al beneficiario señalado en la póliza, o a pagar otro tipo de concepto, como una renta, capital convenidas por las partes.
Vamos a tratar las partes del contrato de seguro:
1.- ASEGURADOR: Que está representado por las empresas que asume los riesgos, y se encuentra debidamente autorizada para operar, de conformidad con lo establecido en la ley que rige la materia.
2.- EL TOMADOR: La persona que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos.
Aquí surge un punto interesante, y es el referido a las nociones de asegurado y tomador. El tomador es quien contrata la póliza, por ejemplo, el padre de familia que asegura a su grupo familiar, en el cual se encuentran su cónyuge, sus hijos, los abuelos, etc, donde por supuesto sus familiares son asegurados, pero el puede ostentar el doble carácter: el de asegurado (porque también tiene cobertura) y el de tomador por celebrar el contrato con el asegurador.
3.- BENEFICIARIO: En tal sentido, me permito reproducir el texto del artículo 8 del Decreto con Fuerza de Ley (…”En los contratos de seguros podrán existir además de las partes señaladas en el artículo anterior, el asegurado, persona que en si misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está expuesta al riesgo; y el beneficiario, aquel en cuyo favor, se ha establecido la indemnización que pagará la empresa de seguros. El tomador, el asegurado o el beneficiario pueden ser o no la misma persona”…)
Acerca de una pregunta en un comentario por redes sociales, sobre el tipo de riesgos que puede cubrir una póliza de seguros, la respuesta la tiene el artículo 10 de la ley que comentamos, el cual establece, que es asegurable todo tipo de riesgos, siempre y cuando se den dos condiciones; 1) Que exista interés asegurable y 2) Que no haya prohibición de la ley.
El artículo 11 del mismo instrumento normativo trata de la causa en el contrato de seguro o póliza:
1.- Todo interés legítimo en la no materialización de un riesgo, que sea susceptible de valoración económica, puede ser causa de un contrato de seguros.
2.- Pueden asegurarse las personas y los bienes de lícito comercio en cuya conservación tenga el beneficiario un interés pecuniario legítimo.
A comienzo del año pasado nos llegó el caso de un cliente que había asegurado a su grupo familiar, y vencido el plazo de espera un miembro de su familia (beneficiario), tuvo que ser intervenido quirúrgicamente, siendo el caso que a su ingreso a la institución clínica, la empresa de seguros, cuyo nombre obviamos, no otorgó la clave para brindar cobertura.
Ya en el mes de junio, introducimos la demanda, la cual en noviembre terminó en una transacción, donde la aseguradora a través de sus abogados, respondió por el 80% de los gastos ocasionados.
En fase de promoción de pruebas, habíamos promovido las testimoniales de los médicos tratantes y los cirujanos que iban a dar testimonio, sobre el hecho, de que no se podía determinar a ciencia cierta, la existencia de condición preexistente, que fue el fundamento del rechazo, por parte de los analistas del reclamo en su oportunidad.
El plazo de espera en el clausulado de los contratos de seguro, es un período en los primeros meses de vigencia de la cobertura, durante el cual la empresa aseguradora no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato, siendo el ejemplo típico, el de las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad, que no cubren los embarazos, generalmente los primeros 10 meses de empezar la cobertura, y así como este plazo de espera, existen otros para determinadas patologías y afecciones de la salud de los beneficiarios.
Abogado Jesús Aponte / UCV
Postgrado Derecho Mercantil UCV
Profesor de Postgrado USM
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